◎問題說明：
小英在86年10月31日向好朋友小琴投保癌症險，對於要保書上的詢問事項，都據實說明。在87年2月2日左右，小英覺得胸部有腫痛的感覺，一開始以為是月經來的乳腫現象，所以不以為意，但經過一個星期都沒有消，小英覺得很奇怪，才趕快去醫院就診。醫師觸診時沒有發現腫塊，但經過電腦攝影檢查後，發現一個2.5公分的腫瘤，確定小英罹患第三期乳癌。
小英帶著失望的心情，準備好診斷證明向保險公司申請癌症險保險金，沒有想到，保險公司竟然以「未據實說明」、「投保時已經罹患癌症」為理由，拒絕給付保險金給小英。小英聽到這個回覆後，整個人都傻了，對於接下來龐大的醫療費用和痛苦漫長的癌症治療過程，小英對自己的人生絕望了！
請問，保險公司拒絕小英的保險金請求，有沒有道理？
◎結論：
小英在投保時，對於要保書的書面詢問事項，都據實說明，而且小英也不知道自己在投保時，已經罹患癌症，所以保險公司應該要理賠癌症險保險金。
◎解析：
這個案件涉及到保險法第64條的「據實說明」的要件及保險法第127條的「疾病中」的要件等爭議。
一、小英沒有違反保險法第64條的「據實說明義務」。
保險法第64條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。」這就是鼎鼎大名的「據實說明義務」。
因為保險契約是「最大善意契約」，所以要求要保人在投保時，要據實地說明自己身體狀況，讓保險公司評估承保與否或要不要增加保險費。如果要保人沒有據實說明的話，保險公司在訂立保險契約後2年內，都可以解除保險契約，縱使保險事故已經發生了，還是可以解除契約，拒絕給付保險金。
而「據實說明」光從文字上解釋，就知道指的是要保人對於書面詢問事項要誠實的回答，也就是說，他知道什麼就誠實回答什麼，至於他不知道的，就不需要也沒有辦法回答。
所以在這個案例中，小英在投保時，根本不知道自己已經可能罹患癌症，而且在過去也沒有相關的就診紀錄，因此，她對於要保書上的回答，沒有不誠實的問題，所以沒有違反保險法第64條的「據實說明義務」。
二、保險法第127條的「疾病中」是採「主觀要件說」
保險法第127條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。」
這條的意思是說，如果你在投保當時，已經罹患癌症，保險公司對於相關癌症險的給付，包括手術、住院、門診等，是可以拒絕理賠的。而且，這個保險公司的免責事由是沒有2年期限的，也就是說，不管你投保幾年，只要你投保時已經罹患癌症的話，保險公司都可以拒絕理賠。知道這個條文的厲害了吧！
但重點來了，條文中所謂投保時「已在疾病中」，也就是「已經罹患癌症」，如果被保險人投保時不知情，是否仍符合該條文的規定？
關於這個問題，保險公司一向主張「客觀要件說」，也就是說不管你知不知道，不管你繳了幾年保費，反正在投保時，只要已經罹患癌症就不賠。所以當保險公司發現在投保時被保險人已經罹患癌症，通常都直接拒絕理賠。
但是，這幾年的法院見解，幾乎都推翻了保險公司的看法，而採「主觀要件說」，也就是所謂的「在疾病中」，必須是投保時，該項疾病已經有「外表可見」的徵象，例如看得到、感覺得到或已經有醫院的診斷資料等，讓被保險人沒有辦法說自己不知道的情況，才符合條文的定義。因此，被保險人在投保時，縱使確實已經罹患癌症，只要被保險人自己不知道，而且也沒有相關的「外表可見」的病兆或診斷資料，保險公司還是得乖乖理賠癌症保險金。
可見法院的「解釋」能力更厲害！還好法院這時候是站在消費者這邊。
三、保險公司要舉證證明保險法第127條的「免責事由」
再來，還記得老師之前說過，民事訴訟法第277條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」就是「舉證責任」的分配原則。
如果可以證明被保險人在投保時，已經有「外表可見」的徵象，使被保險人自己知道或可以知道罹患癌症的話，保險公司就可以拒絕癌症險保險金的給付，也就是主張「免責事由」，這個事實對於保險公司有利，所以必須由保險公司舉證證明這個事實，而不是由被保險人證明。
特別提出這個觀念，理由在於，在法院訴訟實務上，這個事實除非是被保險人之前有醫院的相關診斷資料，看得出來罹患疾病的蛛絲馬跡，不然保險公司就非常難證明了，也就是說，消費者勝訴的機會就大上許多。
四、小英可以拿到屬於自己的癌症險保險金
本件案例中，小英在投保時，根本不知道自己可能已經罹患癌症，在此之前，也沒有相關的醫院就診資料，所以保險公司主張保險法第127條的「在疾病中」投保的「免責事由」，而拒絕給付保險金，是沒有道理的。
小英可以拿到屬於自己的癌症險保險金，好好地養病，面對接下來辛苦的癌症療程。
希望各位同學，未來如果有親朋好友被保險公司以相同的理由，拒絕理賠的時候，不要再被保險公司嚇到了，勇敢地爭取自己的權益吧。
◎參考資料：
※臺灣高等法院花蓮分院民事判決89年度保險上字第64號：
惟按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」保險法第一百二十七條固定有明文，惟所謂「被保險人已在疾病中者」係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（桂裕著保險法論第四○六頁參照），是即使被保險人於投保當時已經在疾病中，惟被保險人當時尚未獲悉自己獲病之情形下，保險人尚不得依據前開規定免責。
※最高法院民事裁定九十年度台上字第八九號：
本件上訴人對第二審判決提起上訴，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，徒就原審取捨證據、認定事實之職權行使，所論斷：保險法第一百二十七條所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。本件未有證據資料顯示被上訴人於投保時，已有明顯之症狀足使被上訴人知悉罹患乳癌，上訴人抗辯被上訴人帶病投保，伊得拒絕理賠云云，即不足取等情，指摘為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，而未具體表明究有如何合於不適用法規、適用法規不當、或民事訴訟法第四百六十九條所列各款之事實，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首揭說明，應認其上訴為不合法。
※臺灣高等法院臺中分院民事判決92年度保險上易字第8號：
況按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。保險法第一百二十七條定有明文。此應係指疾病或妊娠已有外表徵象而在客觀上被保險人不能諉為不知之情況。本件上訴人八十八年一月十二日訂立保險契約，惟八十七年十二月十七日在秀傳醫院所為第二次切片報告，已載明係罹患癌症，縱醫師對於第二次切片結果於八十七年十二月二十二日向上訴人為錯誤之告知，但其亦一再告知上訴人，依其臨床經驗，疑似癌症。是依上訴人前往就醫及已身之狀況，其訂約時病灶所在之外表並非無跡象可見，醫師復告知依臨床經驗疑似癌症，上訴人自不能諉為不知。揆諸前開說明 ，被上訴人自得依保險法第一百二十七條規定主張。
一般而言，以被保險人就診時之主訴來推斷罹患疾病的時間點，進而主張保險法第127條拒賠，乃是保險公司理賠處理上的通例，惟站在保護善良保戶的立場，本書認為，除非能明確查到就診病歷，否則僅以主訴拒絕理賠，其證據稍嫌薄弱。況保險實務上對於帶病投保不予理賠，除為了使保險精算更加精確並確定危險範圍外，亦有避免道德危險（例如：被保險人故意隱瞞病情）之因素存在。故保險法第127條之規定，除客觀上被保險人於投保時已在疾病中或妊娠中外，尚須加上主觀要件，即要保人或被保險人於投保時已明知或可得而知已罹患疾病時，保險人始得依據本條免責。
此外，若欲保護保險人的利益，本書認為應透過等待期間或免責期間的設計，及實施體檢之行為，始為妥適。且保險人本應於被保險人投保時，確實實施體檢，惟今實務上保險人為節省費用及吸引被保險人之投保，多省略體檢程序，故將此不利益歸屬於保險人應無不妥。針對此類案件，根本之解決方式還是要從第一線招攬人員著手，若業務員在招攬時能主動了解保戶身體狀況，在發現異常時主動通知核保部門，請保戶體檢後再予決定是否承保，當可減少許多類似案件。
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