案例事實
小珍在89年向一定賠保險公司投保「防癌終身壽險契約」。後來小珍不幸經檢查罹患肺癌末期，於95年1月20日住進台大醫院「安寧病房」，接受「緩和安寧醫療」，直到95年5月28日過世為止。小珍的母親王媽以小珍的繼承人身份，向一定賠保險公司請領新台幣約76萬元之「癌症住院醫療保險金」的給付時，遭一定賠保險公司以「安寧病房」非以「直接治療癌症」為目的，且保險商品之費率計算基礎未將入住安寧病房之發生率反應在保險費中作為理由，拒絕理賠近76萬元之醫療保險金。因此，王媽向法院提起請求給付保險金之訴訟。
一、前言
縱使現代醫療技術發達進步，但對於癌症治療仍未找出一套完整性、有效性、徹底性之醫療方式，無論是手術、化學治療、放射線治療，甚至是較新的電腦刀、加瑪刀等技術，都無法達到保證不使癌症復發之醫療結果，因此，當病人罹患癌症時，對於死亡之結果是較一般人具有高度可預期性。
當癌症走到末期時，病人的病體除了依賴嗎啡止痛、呼吸器幫助呼吸外，對於腫瘤本身是沒有辦法再利用現行醫療技術加以根除，或者是說再進行手術、化學治療、放射線治療，對於病人而言，只是無意義的加深生理及心理上之痛苦，甚至在病危時，如對於病人進行插管或電擊，最多只是延緩病人極為短暫之無謂生命維持。因此，為了讓癌症末期之病人得以在人生最後的過程中有尊嚴的離開，安寧緩和醫療技術由是而生，也廣為一般民眾所接受。
緩和醫療技術對於每個癌症病患，幾乎都有適用的機會，而當癌症末期病人住在安寧病房時，常需要24小時看護的照顧，而目前24小時看護之日薪約2,200元，加上病房差額每日1,500元到4,000元等，一個月下來大約至少要達111,000元到186,000元。對於一般收入之家庭如何負擔這麼高的看護費用？此時就是保險發揮功能的時候，因此，關於「安寧病房」部分是否給付癌症住院醫療保險金，就是各位讀者必須要非常關注的保險權益問題！
二、本件保險契約條款
本件保險契約條款第8條規定：「被保險人在契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，而於本契約有效期間內，經公立或本公司認可醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院住院治療者，本公司應依其實際住院日數，每日按附表有關約定給付癌症住院醫療保險金。」
三、安寧緩和醫療非以直接治療癌症為目的
首先在這個案例中，我們要知道所謂「安寧緩和醫療」的定義。所謂「安寧緩和醫療」基本上係以減輕或免除癌症末期病人之痛苦，施予緩解性、支援性之醫療照護，或不施行心肺復甦術，此外更搭配宗教、社工等相關輔助性之關懷性醫療，讓癌症末期病人在人生最後的路程上，可以有尊嚴的離開人世，易言之，入住安寧病房並非以「直接治療癌症」為目的，而這就是保險公司拒絕理賠的主要理由。
四、保險契約之有利被保險人之疑義解釋原則
此案例法院認為，本件保險契約條款中，並沒有「明文排除」安寧病房部分之給付，基於保險法第54條第2項規定，當保險契約解釋產生疑義時，應該作有利於被保險人之解釋，而應將安寧病房部分列入住院醫療保險給付之範圍，且安寧病房係指提供癌症末期患者適切之醫療照護，雖非施予積極治癒性治療，惟仍使得患者之疼痛及其他症狀受到控制，協助其改善身體不適，因此安寧病房應屬住院醫療之一環。所以保險公司應該就被保險人入住安寧病房部分全數給付住院醫療保險金。
五、消費者無法知悉保險費率之精算基礎
此外，法院認為被保險人基於一般消費者之地位與保險公司簽訂保險契約，以保障餘生受癌症侵襲時能獲得相當保障，被保險人並無法知悉保險公司計算保險費率之基礎為何，因此，一定賠保險公司不得以未將入住安寧病房之發生率反映在保險費中作為理由，拒絕給付保險金。
本人認同法院的見解。因為保險商品多為長年性之規劃，在設計商品時，本來就很難預料多年後之醫療科技發展，保險公司不應該將這樣的不利益歸諸在消費者身上，否則當醫療科技進步，導致人民死亡率大幅下降時，保險公司是否也應該將因為死亡率大幅下降產生的「死差益」（即保險公司因為實際發生之死亡率低於保險契約預定之死亡率時，而產生之利益），退還給人民？
六、法院判決結果
一定賠保險公司應該全數給付被保險人入住安寧病房部分之癌症住院醫療保險金。
七、如保單條款明文排除「安寧病房」部分
值得注意的是，如果本件案例中之癌症保險契約明文排除住院醫療保險金之給付，或明文限於「因治療癌症為直接目的」而住院。而「安寧緩和醫療」基本上係以減輕或免除癌症末期病人之痛苦，施予緩解性、支援性之醫療照護，或不施行心肺復甦術，讓癌症末期病人在人生最後的路程上，可以有尊嚴的離開人世，因此，這樣的醫療方式就不一定完全符合「因治療癌症為直接目的」而住院的定義，且因為此時保險契約條款本身沒有明顯解釋上之疑義，依照最高法院之見解，就不一定可以適用保險法第54條第2項之規定，易言之，保險公司得拒絕給付該項保險金。
八、現行關於癌症住院醫療保險金之保單條款介紹
（一）A保險公司：「被保險人符合第四條第一項之約定，並於本契約有效期間內，經診斷罹患癌症或因其併發症，且經醫師或醫院診斷必須住院診療時，本公司按每一投保單位新台幣壹仟貳佰元乘以約定投保單位數後計得之金額為準，乘以『住院日數』給付『癌症住院醫療保險金。』」
（二）B保險公司：「被保險人於本附約保險責任開始後之有效期間內住院接受癌症疾病治療者，本公司按其住院日數乘以其投保之「癌症住院醫療保險金額」給付「癌症住院醫療保險金」。」
（三）C保險公司「被保險人在契約生效日前，從來未經任何醫療院所診斷罹患癌症，在生效日或復效日後第91日起，而於本契約有效期間內，經公立或本公司認可醫院診斷為初次罹患癌症，並於上述醫院住院治療者，本公司應依其實際住院日數，每日按附表有關約定給付癌症住院醫療保險金。」
（四）D保險公司：「已領取初次罹患癌症保險金之被保險人，在本契約有效期間內因治療癌症為直接目的且經醫師診斷必需住院治療者，本公司按其實際住院日數乘以每一投保單位之住院日額給付住院治療保險金。」
（五）E保險公司：「本附約所稱『癌症住院』係指被保險人因癌症本身或癌症本身所直接引起之併發症，經醫師診斷必須入住醫院診療，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包含日間、呼吸照護、復健及安寧病房等住院情形。」
九、務必特別注意您保單條款關於「安寧病房」部分的規定
各位讀者於購買癌症保險時，應該非常注意關於此部分之條款規定。保險公司的保單條款是一種典型的定型化契約，所以在以保護消費者權益為前提的解釋下，會對於消費者產生較為有利的解釋結果，因此，當保單條款本身產生解釋上疑義時，基於保險法及消費者保護法之規定，保險公司於訴訟上通常會獲得不利之敗訴結果。但是，一旦保險公司因為保單條款之疑義或漏洞而遭致不利之結果時，保險公司通常會有兩種反應，第一將該部分明文列入給付範圍，然後增加保險費用，也就是說將該部分列入保險費之精算基礎；第二，保險公司會立即修正該保單條款之疑義或漏洞，以避免下一次面臨理賠訴訟敗訴之不利結果。此外，保險公司同業間資訊流通迅速，所以每當有重大保險理賠案例出現後，各保險公司之保單條款會儘速以上述兩種可能方式加以更新。
上述所列各保險公司目前之保單條款關於癌症住院給付條件之規定，其中A、B、C三家之保單條款是屬於較之前或截至目前為止尚未針對「安寧病房」部分修正之規定方式，至於D、E兩家之保單條款則是明顯針對「安寧病房」部分而進行修正後之結果。也就是說，目前保險公司對於「安寧病房」之住院醫療給付，所採取的態度是選擇修正該保單條款之疑義或漏洞，以避免下一次面臨理賠訴訟敗訴之不利結果。
所以如果各位讀者您購買之保單條款已經像D、E兩家保險公司以明文排除之規定方式的話，因為條文規定本身沒有疑義解釋的問題，所以就安寧病房部分，保險公司未來是可以拒絕理賠保險金的，所以關於這個部分的保單條款規定，您務必要特別注意，以免未來您要請領「安寧病房」之保險給付時，才發現你的癌症保險只是一張廢紙。
本人對於此爭議的基本看法是，建議保險公司應該選擇將「安寧病房」部分列入住院醫療保險金給付之範圍，並提高保險費用，以維持保險契約之對價性。因為安寧病房的入住對於癌末病患的人性尊嚴維持，具有高度的重要性。如果依照保險公司目前的經營策略而選擇不予理賠，對於消費者針對癌症保險或相關醫療保險之合理期待將有高度落差，而使消費者對於保險制度的信賴感下降，對於長期保險市場的發展將有不好的影響。
☆ 重要補充資料
士林地方法院96年度保險字第4號判決
保險法第54條第2項規定：
「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則。」
最高法院92年度台上字第2710號判決節錄：
「保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。」
法羽保險律師事務所
許峰源 律師 / 國際認證財務顧問
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